Versorgungs- und Entlassmanagement – Zurechenbarkeit von Beratungsfehlern

Der 2003 geborene Kläger war wegen eines bösartigen Hirntumors operiert worden und erhielt anschließend Bestrahlung und Chemotherapie. Nach der Krankenhausentlassung im Juni 2013 und zwischen den weiteren Behandlungen sowie danach, wurde er zuhause von seinen Eltern betreut und gepflegt. Den Hinweis auf ein mögliches Pflegegeld erhielten die Eltern erst im November 2014 während einer Reha-Maßnahme, was die beklagte Pflegekasse sodann auf entsprechenden Antrag gewährte. Einen Antrag auf rückwirkenden Leistungsbeginn ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit im Juli 2013 lehnte die Beklagte unter Verweis auf den Zeitpunkt der Antragstellung ab. Der dagegen gerichteten Klage wurde in 2. Instanz stattgegeben, die Revision der Beklagten blieb erfolglos.

Laut BSG steht nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs die spätere Antragstellung der Leistungsgewährung ab Juli 2013 nicht entgegen. Das behandelnde Krankenhaus habe seine Benachrichtigungs-pflicht aus § 7 Abs. 2 S. 2 SGB XI verletzt, diese diene auch der möglichst weitge-henden Verwirklichung individueller So-zial leistungsansprüche (dazu § 2 Abs. 2 Hs. 2 SGB I) und habe drittschützen-de Wirkung gegenüber den Versicherten. Bei ent sprechender Beratung durch das Krankenhaus wären voraussichtlich umgehend Pflegeleistungen beantragt worden.

Krankenhäuser haben insoweit (auch) sozialrechtliche Informations- und Beratungspflichten, deren Verletzung sich die Pflegekassen wie eigene Beratungsfehler zurechnen lassen müssen. Krankenversicherungsrechtliche Grundlage hierfür bilden die Vorschriften über das Versorgungs- und Entlassmanagement im Krankenhaus nach § 11 Abs. 4 S. 1 sowie § 39 Abs. 1 S. 4 SGB V a. F. (jetzt: § 39 Abs. 1a S. 1 SGB V). Versicherte können danach laut BSG als Nebenleistung zur eigentlichen Behandlung alle Maßnahmen beanspruchen, die sicherstellen sollen, dass die beanspruchbare Versorgung sie auch tatsächlich erreicht. Diese Ansprüche seien von den Krankenkassen mittels der beteiligten Leistungserbringer – hier der Krankenhäuser – zu erfüllen, die ihrerseits bei der Aufgabenerfüllung von den Krankenkassen zu unterstützen seien (vgl. § 11 Abs 4 S. 2 und 3 SGB V; BSG v. 08.10.2019 - B 1 A 3/19 R). Vor allem beim Übergang aus dem Krankenhaus in die pflegerische Versorgung solle dadurch eine regelhafte Einbindung der Krankenhäuser in den Beratungsauftrag der Pflegekassen erreicht werden. Für Versicherte bestehe dementsprechend sowohl gegenüber dem Krankenhaus als auch der Pflegekasse ein Anspruch auf ordnungsgemäße Pflichterfüllung. Die Zurechnung von Pflichtverstößen des Krankenhauses zur Pflegekasse stehe dabei im engen Zusammenhang zur drittschützenden Wirkung der Benachrichtigungspflicht aus § 7 Abs. 2 S. 2 SGB XI. Dabei rekurriert das BSG überdies auf die Strukturverantwortung der Sozialleistungsträger aus § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I sowie – speziell für den Pflegebereich – § 12 Abs. 2 SGB XI.

Vorliegende BSG-Entscheidung bekräftigt erneut (vgl. zuletzt auch BGH, Urt. v. 11.03.2021, Az.: III ZR 27/20; Urt. v. 02.08.2018, Az.: III ZR 466/16, siehe hier-zu Reha-Info 5/2018) die Bedeutung von Beratungspflichten im Sozialleistungsbereich und mögliche Rechtswirkungen bei mangelnder Beachtung. Zum Entlassmanagement in der Rehabilitation im Bereich der GKV vgl. im Übrigen auch den Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha.