Die BAR und ihre Mitglieder
Die Mitgliederversammlung ist ein zentrales Gremium der BAR. Einmal im Jahr treffen sich die Vertreterinnen und Vertreter der einzelnen Mitglieder. Dann gilt es Bilanz zu ziehen und sich für kommende Aufgaben zu rüsten. Gemeinsam mit allen Akteuren ist die Bar gewappnet für die anstehenden Aufgaben und Herausforderungen.
Wer sind die Mitglieder der BAR? In der Reha-Info stellen sie sich vor, geben einen Einblick in ihre Arbeit, fokussiert auf die Aufgaben als Reha-Träger. In dieser Ausgabe stellt sich die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in einem ersten Teil als „Gruppe“ vor. Der 2. Teil des Beitrags mit der Vorstellung der einzelnen Kassenverbände folgt in der nächsten Ausgabe der Reha-Info.
1. Umfassender Versorgungsauftrag der GKV
Knapp 70 Millionen Menschen sind in Deutschland gesetzlich krankenversichert. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern. Alle Versicherten haben den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgelegt ist. Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich dieser nach der persönlichen Bedürftigkeit und – anders als bei der privaten Krankenversicherung - nicht nach dem individuellen Risiko der Menschen. Zu den wesentlichen Leistungsbereichen der GKV zählen Krankenhausbehandlung, ärztliche Versorgung, Arzneimittel, Prävention, Vorsorge und Rehabilitation sowie Heil- und Hilfsmittel. Die gesamten Leistungsausgaben aller gesetzlichen Krankenkassen betrugen 2010 rund 165,0 Mrd. Euro.
Die Finanzierung der Gesundheitsversorgung steht im Spannungsfeld wachsender Versorgungsbedarfe, dem medizinischen Fortschritt und den beitragsfinanzierten Mitteln der Krankenkassen. Das vorhandene leistungsfähige Gesundheitssystem in Deutschland muss sich zudem den Herausforderungen durch den demographischen Wandel, einer Individualisierung der Lebensformen sowie der Zunahme von chronischen Erkrankungen stellen. Zentrale Anforderungen an das Gesundheitssystem bestehen in einer stärkeren Ergebnisorientierung, um mehr Qualität, Effizienz und bessere Koordination zwischen den Leistungssektoren zu erreichen. Integrierte und vernetzte Versorgungsmodelle müssen zu neuen Angeboten wachsen, die die heute oft fragmentierten Formen der Behandlung ersetzen. Eine bessere Vernetzung von Prävention und Gesundheitsförderung, Krankenbehandlung, Rehabilitation und Pflege tragen zu einer Verbesserung der Qualität und Nachhaltigkeit der gesundheitlichen Versorgung bei.
2. Rehabilitation und Vorsorgeleistungen in der GKV
Die Rehabilitation in Deutschland ist in einem gegliederten System aus verschiedenen rechtlichen, institutionellen und wissenschaftlichen Wurzeln gewachsen. Der gesetzlichen Krankenversicherung kommt in diesem System ein hoher Stellenwert zu. Die Wiedereingliederung behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen in die Gesellschaft ist eine wesentliche Aufgabe der GKV.
Durch Inkrafttreten des Neunten Sozialgesetzbuchs (SGB IX) zum 1. Juli 2001 wurde ein neues, trägerübergreifendes Rehabilitationsrecht geschaffen und das althergebrachte Konzept der Fürsorge zu einem modernen Ansatz selbstbestimmter Teilhabe grundlegend weiterentwickelt. Die GKV trägt dem Grundsatz der Selbstbestimmung und Eigenverantwortlichkeit behinderter Menschen Rechnung und unterstützt deren Gleichbehandlung und Chancengleichheit in der Gesellschaft.
Leistungen der Rehabilitation werden für die GKV im SGB V und SGB IX beschrieben. Das SGB IX hat für alle Rehabilitationsträger einen Paradigmenwechsel eingeführt, der selbstbestimmte Teilhabe an die Stelle von Fürsorge setzt. Er ist eng verbunden mit der „Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICF). Partizipation im Sinne der ICF steht für eine tatsächliche Miteinbeziehung und Mitwirkung der Rehabilitanden, um die medizinischen, beruflichen oder sozialen Ziele der Rehabilitation wirkungsvoll und auf Dauer zu erreichen. Auch das im Gesetzgebungsverfahren befindliche Patientenrechtegesetz zielt in diese Richtung, um die Beteiligungs- und Mitbestimmungsansprüche der Versicherten gegenüber Leistungsträgern und Leistungserbringern einheitlich durchzusetzen.
3. Ziele der medizinischen Rehabilitation der GKV
Im § 11 Abs. 2 SGB V werden die Leistungen und Ziele der Rehabilitation der Krankenversicherung definiert. Mit dem Leitsatz „Rehabilitation vor Pflege“ ist eine zentrale Anforderung für die Rehabilitation in der GKV beschrieben: Die Selbständigkeit und die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft stehen für die Rehabilitanden im Mittelpunkt. Durch die komplexe und interdisziplinäre Leistung der medizinischen Rehabilitation können solche Ziele erreicht werden.
Ausgehend von diesen gesetzlichen Vorgaben ist bereits bei der Empfehlung von Rehabilitationsleistungen festzuhalten, welche alltagsrelevanten Rehabilitationsziele individuell angestrebt werden und realisierbar erscheinen. Dabei ist gerade bei pflegebedürftigen Versicherten darauf hinzuweisen, dass mit den zu erreichenden Rehabilitationszielen nicht zwingend eine Reduzierung der Pflegestufe einhergehen muss. So kann bereits eine Verbesserung der Selbständigkeit, die die Abhängigkeit von der Pflegeperson innerhalb der Pflegestufe vermindert, ein ausreichendes Rehabilitationsziel darstellen. Rehabilitation ist aber kein Ersatz für Leistungen der Pflegeversicherung.
Grundsätzlich können Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in jedem Lebensalter in Anspruch nehmen, d. h. Kinder und Jugendliche ebenso wie Erwachsene oder ältere und auch bereits pflegebedürftige Menschen.
Die demografische Entwicklung wird dazu führen, dass zunehmend ältere Menschen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch nehmen werden. In der Vergangenheit haben die Krankenkassen darauf mit Angeboten zur geriatrischen Rehabilitation reagiert. Das allein wird allerdings nicht ausreichen, denn nicht jeder ältere Mensch ist ein „geriatrischer Patient“. Somit werden sich die Konzepte der indikationsbezogenen Rehabilitation auf die besonderen Belange und Erfordernisse älterer Menschen ausrichten müssen, auch in präventiver Hinsicht. Dabei wird die Vernetzung mit Vor- und Nachbehandlern als auch mit sozialen Diensten und weiteren Akteuren im Umfeld der Rehabilitanden eine Rolle spielen.
4. Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger
Eine Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger ist im gegliederten System der sozialen Sicherung notwendig. Vor diesem Hintergrund haben die Rehabilitationsträger gemeinsam mit den Sozialpartnern die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) als Plattform zum gegenseitigen Austausch und zur Zusammenarbeit, auch mit den Interessenvertretungen der Leistungserbringer und Betroffenen, eingerichtet. In den Arbeitsgruppen und Gremien der BAR werden unterschiedliche Themen trägerübergreifend behandelt. Eine Verbesserung der Kooperation und Koordination verfolgen die Rehabilitationsträger insbesondere durch Empfehlungen und Arbeitshilfen, die bei der BAR erarbeitet werden, und Leitfäden für das praktische Handeln der Akteure der Rehabilitation darstellen. Mit dem Ziel, Schnittstellen in der trägerübergreifenden Versorgung zu vernetzen und Konflikte auf der Handlungsebene zu vermeiden, werden die GKV-Vertreter auch zukünftig die Zusammenarbeit unter dem Dach der BAR fördern und fordern.
Ein Beitrag für die Information und Beratung der Versicherten wird durch die Gemeinsamen Servicestellen geleistet. Schon beim Zugang zur Rehabilitation und Teilhabe fallen Vorentscheidungen über den Verlauf und den Erfolg der Leistung. Eine umfassende und qualifizierte Beratung von behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen sowie ihre Unterstützung bei der Inanspruchnahme sind insbesondere notwendig, wenn trägerübergreifende Leistungen erforderlich sind. Nicht nur Versicherte können sich hier fachliche Beratung einholen. Auch Arbeitgeber finden über die Servicestellen Ansprechpartner, wenn es sich beispielsweise um Fragen der betrieblichen Gesundheitsförderung oder beruflichen Wiedereingliederung (BEM) handelt.
Die gesetzlichen Krankenkassen stellen mit 324 Gemeinsamen Servicestellen einen Anteil von 66 Prozent dieses Beratungsangebotes und sind damit nahezu flächendeckend auch in Regionen mit weniger Einwohnerdichte präsent. Daneben bieten die Krankenkassen über ihre Geschäftsstellen sowie durch Ansprechpartner in der Unabhängigen Patientenberatung umfassende Informationen und Beratung über das gesamte Leistungsangebot der gesetzlichen Krankenkassen. Dieses schließt auch den Bereich Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ein.
5. Qualitätssicherung der GKV
Leistungserbringer von ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen sind gesetzlich verpflichtet (§ 135a SGB V), sowohl ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement zu etablieren als auch an Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung der GKV teilzunehmen. Zwischen GKV und Rentenversicherung gibt es hinsichtlich Qualitätssicherung die Vereinbarung, dass Ergebnisse eines Rehabilitationsträgers anerkannt werden, so dass Leistungserbringer nicht an zwei QS-Verfahren teilnehmen müssen.
Die Maßnahmen der Qualitätssicherung der GKV sind gemäß § 137d SGB V gemeinsam zwischen den Interessenvertretungen der Leistungserbringer und dem GKV-Spitzenverband vereinbart worden. Im Rahmen des QS-Reha®-Verfahrens der GKV werden die Rehabilitationseinrichtungen in allen Qualitätsdimensionen regelmäßig alle drei Jahre überprüft. Die Daten über die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie die Patientenzufriedenheit werden in einem Qualitätsprofil zusammengestellt und klinikvergleichend ausgewertet. Nachdem aufgrund gesetzlicher Änderungen und einer Weiterentwicklung des Qualitätssicherungsprogramms der GKV (QS-Reha®-Verfahren) für einige Zeit ausgesetzt werden musste, erfolgte 2011 eine europaweite Ausschreibung für die Auswertung der erhobenen QS-Daten durch eine unabhängige Stelle. Der Auftrag wurde an BQS (Institut für Qualität und Patientensicherheit) vergeben. Somit wird ab dem Jahr 2012 das QS-Reha®-Verfahren der GKV wieder routinemäßig durchgeführt. Einzelheiten zum methodischen Design, zum Stand der Umsetzung dieses Verfahrens können der Homepage unter www.qs-reha.de entnommen werden.
In der nächsten Ausgabe der Reha-Info folgen dann die Einzeldarstellungen der Kassenverbände.