25. Wie kann zum Ende einer Rehabilitationsleistung ein nahtloser Übergang zwischen Leistungen verschiedener Reha-Träger gesichert werden?

Der für die Teilhabeplanung verantwortliche Reha-Träger:
(Hinweis: In der Regel ist der leistende Reha-Träger der für die Teilhabeplanung verantwortliche Reha-Träger, vgl. § 19 Abs. 1 und 5 SGB IX, § 52 GE Reha-Prozess)

• unterrichtet den nachfolgend zuständigen Reha-Träger rechtzeitig über den bevorstehenden Wechsel der Leistungszuständigkeit.
• übersendet ihm die zur Fortführung des Teilhabeplans maßgeblichen Unterlagen. Voraussetzung: Die leistungsberechtigte Person stimmt der Übermittlung zu.
• unterrichtet ggf. weitere beteiligte Reha-Träger (§ 15 SGB IX) über den Fortgang des Reha-Verfahrens.

Der für die nachfolgende Leistung zuständige Reha-Träger

• soll dem für die Teilhabeplanung verantwortlichen Reha-Träger anbieten, dass er die Verantwortung für die Teilhabeplanung übernimmt. Voraussetzung: Die leistungsberechtigte Person stimmt zu (vgl. § 19 Abs. 5 SGB IX, § 52 Abs. 2 GE Reha-Prozess).

• Wird weiterer Rehabilitationsbedarf erkannt, der nicht vom bisherigen Antrag umfasst ist, wirkt der Reha-Träger auf eine weitere Antragstellung bei dem voraussichtlich zuständigen Reha-Träger hin (§ 84 i. V. m. § 12 Abs. 7 GE Reha-Prozess).
• (Siehe auch Frage 2:"Wann wirkt ein Reha-Träger auf eine ergänzende Antragstellung hin und was muss er dabei beachten?")
• Diesem Antrag fügt der leistende Reha-Träger relevante Informationen und Unterlagen aus dem bisherigen Verfahren bei. Voraussetzung: Die leistungsberechtigte Person stimmt zu.
• Anders als in den vorhergehenden Phasen des Reha-Prozesses ist dann der für diesen weiteren Antrag leistende Reha-Träger dafür verantwortlich ggf. eine Teilhabeplanung durchzuführen (zu den Anlässen für eine Teilhabeplanung siehe § 19 Abs. 1 SGB IX, § 51 GE Reha-Prozess).

• Wird weiterer Rehabilitationsbedarf erkannt, der nicht vom bisherigen Antrag umfasst und somit auch nicht Gegenstand des Teilhabeplans ist, wirkt der Reha-Träger auf eine weitere Antragstellung bei dem voraussichtlich zuständigen Reha-Träger hin (§ 84 i.V.m.i. V. m. § 12 Abs. 7 GE Reha-Prozess). (Siehe auch Frage 2: "Wann wirkt ein Reha-Träger auf eine ergänzende Antragstellung hin und was muss er dabei beachten?")
  • Der leistende Reha-Träger stellt hierfür relevante Informationen und Unterlagen aus dem bisherigen Verfahren zur Verfügung. Zu diesen Unterlagen gehört auch der Teilhabeplan.
  • Voraussetzung: Die leistungsberechtigte Person stimmt zu.
• Der Teilhabeplan wird entsprechend angepasst bzw. fortgeschrieben (zur Anpassung vgl. §§ 62 ff. GE Reha-Prozess)
• Die Verantwortung für die Teilhabeplanung geht auf den für den weiteren Antrag leistenden Reha-Träger über (§ 86 Abs. 2 Satz 4 GE Reha-Prozess).

• Durch Leistungen zur Teilhabe soll eine umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft "auf Dauer" ermöglicht werden (§ 19 Abs. 3 Satz 1, § 28 Abs. 2 SGB IX)
• Die Reha-Träger haben deshalb den Auftrag, zum bzw. nach Ende einer Leistung zur Teilhabe zu prüfen, ob zur Sicherung der Teilhabeziele nachgehende Leistungen notwendig sind (vgl. § 84 GE Reha-Prozess).
• Hierfür arbeiten die Reha-Träger mit Leistungserbringern und weiteren Akteuren zusammen. Sie haben zum Beispiel den Auftrag (§ 85 GE Reha-Prozess)
  • auf aussagekräftige Entlassungsberichte hinzuwirken.
  • die Berichte zu sichten, soweit dies unter Beachtung des Datenschutzes möglich ist.
  • die empfohlenen Leistungen zu prüfen und auf deren Umsetzung hinzuwirken.
  • sicherzustellen, dass behandelnde Ärzte/-innen über empfohlene oder bereits eingeleitete Leistungen nach einer medinischen Rehabilitation informiert werden.
  • darauf hinzuwirken, dass die Leistungsberechtigten über weitere Angebote  z. B. von generell beim Austausch untereinander und mit Leistungserbringern und anderen Akteuren den Datenschutz zu beachten.

• Wo gibt es Kontaktdaten, um einen nachfolgend zuständigen Reha-Träger zu kontaktieren? Das Ansprechstellenverzeichnis hilft weiter.
• Eine Leistung, die zur Sicherung der Teilhabeziele im Anschluss an eine Leistung zur Teilhabe besonders relevant ist, ist die Stufenweise Wiedereingliederung (vgl. § 44 SGB IX). Die Arbeitshilfe Stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess hilft hier weiter.
• Zur Sicherung der Nachhaltigkeit von Leistungen zur Teilhabe sind Rehasport und Funktionstraining wichtige Leistungen (vgl. § 64 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX). Die Rahmenvereinbarung Rehabilitationssport und Funktionstraining wird aktuell überarbeitet.
• Für den Bereich der neurologischen Rehabilitation wurden zur Sicherung nahtloser Übergänge ein trägerübergreifendes Phasenmodell entwickelt. Phase E umfasst die Behandlungs- und Rehabilitationsphase nach Abschluss einer medizinischen Rehabilitation. Hier die BAR- Fachpublikation dazu: Empfehlungen zur Phase E der neurologischen Rehabilitation.
• Auch die Beschreibung der Rolle der Leistungserbringer bei den Aktivitäten am Ende einer Leistung kann weiterhelfen.

Frage 3: Was ist zu tun, wenn ein neuer Bedarf nach Antragstellung erkannt wird? Und innerhalb welcher Frist werden zusätzlich erkannte Bedarfe in einem Antrag zusammengeführt?

Frage 20: Wann ist eine Teilhabeplanung zu Ende?

Frage 24: Während der Durchführung von Leistungen zur Teilhabe verändert sich die Bedarfssituation. Wie erfährt der Reha-Träger davon und was ist zu tun?