Mustervordrucke Teilhabeplanung

Versicherten-Nr. / Aktenzeichen: Eintragen	Datum des Anlass gebenden Antrags: Datum eintragen

Leistender Rehabilitationsträger, sofern abweichend von dem für die Teilhabeplanung verantwortlichen Rehabilitationsträger:	Eintragen
Datum eintragen
Teilhabeplan verbindet mehrere separate Verwaltungsverfahren:
Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Formular die männliche Form verwendet. Die Feldbezeichnungen beziehen sich auf alle Geschlechter.

Teil I - Anfrage des für die Teilhabeplanung verantwortlichen Rehabilitationsträgers

Angaben zur Person

Name, Vornamen Eintragen	Telefon Eintragen
Fax Eintragen	E-Mail Eintragen
Geburtsname Eintragen	Geburtsdatum Datum eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen
Staatsangehörigkeit Eintragen	Geschlecht	Auswählen
ggf. Aufenthaltsgenehmigung bis Datum eintragen	ggf. Aufenthaltsort Eintragen
Familienstand Eintragen
erlernter Beruf Eintragen
zuletzt ausgeübte Tätigkeit, Angaben zum Arbeitgeber Eintragen
arbeitslos seit Datum eintragen	arbeitsunfähig seit Datum eintragen

Erziehungsberechtigter / Betreuer / Bevollmächtigter

Name, Vornamen Eintragen	Telefon Eintragen
Fax Eintragen	E-Mail Eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen
Betreuungsverhältnis Eintragen	eingeleitet am Datum eintragen
Betreuungsverhältnis eingeleitet durch Eintragen	Aktenzeichen Eintragen

Behandelnde Ärzte

Name Eintragen	Telefon Eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen
Name Eintragen	Telefon Eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen

Bedürfnisse und Wünsche des Antragstellers in Bezug auf Leistungen zur Teilhabe

Eintragen

Angaben zum Rehabilitationsbedarf (soweit bereits Informationen vorliegen)

Beeinträchtigung / Gesundheitsproblem

Eintragen

Anforderungen aus der beruflichen Tätigkeit

Eintragen

Anforderungen aus anderen Lebensbereichen

Eintragen

Auswirkungen von a) auf die Teilhabe unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren im Sinne der ICF

Eintragen

Stand der Angaben (Datum)

Datum eintragen

Hinweise auf trägerübergreifende Rehabilitationsbedarfe in Bezug auf Leistungsgruppen und Leistungsträger

Leistungsgruppen Reha-/ Leistungsträger	Leistungen zur medizinischen Rehabilitation	Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben	Leistungen zur sozialen Teilhabe	Unterhaltssichernde u. a. ergänzende Leistungen	Leistungen zur Teilhabe an Bildung
Kranken- versicherung	☐	☐
Rentenversicherung	☐	☐	☐
Unfallversicherung	☐	☐	☐	☐	☐
Bundesagentur für Arbeit	☐	☐
öffentliche Jugendhilfe	☐	☐	☐	☐
Eingliederungshilfe	☐	☐	☐	☐
Kriegsopferversor- gung / - fürsorge	☐	☐	☐	☐	☐
Integrationsamt	☐ (begleitende Hilfe)
Begründung zu 6) Eintragen

Separat beantragte Leistungen zur Teilhabe

Art der Leistung	Antrag vom	Leistender Reha- bilitationsträger	Bewilligt	Datum	Zeitraum*	Ort*	Einrichtung*
Eintragen	Datum eintragen	Eintragen	ja ☐ nein ☐	Datum eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Datum eintragen	Eintragen	ja ☐ nein ☐	Datum eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Datum eintragen	Eintragen	ja ☐ nein ☐	Datum eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen

*soweit bereits feststehend

7a) Sofern ein unter 7) aufgeführtes separates Verwaltungsverfahren in dieser Teilhabeplanung nicht berücksichtigt sein sollte:

Begründung eines fehlenden zeitlichen und sachlichen Zusammenhangs Eintragen

Frühere Leistungen zur Teilhabe (in den vergangenen 4 Jahren)

Art der Leistung	Rehabilitationsträger	Zeitraum	Ort	Einrichtung
Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen

Teilhabeziele

(in den Lebensbereichen: Lernen und Wissensanwendung, Allgemeine Aufgaben und Anforderungen, Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, Häusliches Leben, Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen, Bedeutende Lebensbereiche, Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben)

Eintragen
Stand der Angaben (Datum) Datum eintragen

Voraussichtlich erforderliche Leistungen

Eintragen
Stand der Angaben (Datum) Datum eintragen

Eingesetzte Instrumente der Bedarfsermittlung nach § 13 SGB IX

Wurden bereits Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs eingesetzt? ☐ ja ☐ nein

Wenn ja, welche?
Eintragen
Stand der Angaben (Datum) Datum eintragen

Sonstige Anmerkungen

(z. B. Verfahrensgang, Teilhabeplanung auf Wunsch des Leistungsberechtigten, Anlagen, weitere für die Erreichung der Teilhabeziele relevante Sozialleistungen)

Eintragen

Dieser Mustervordruck wurde von der Fachgruppe „Reha-Prozess“ auf Ebene der BAR erarbeitet.

Erklärung des Antragstellers:

Einwilligungserklärung

Hinweis: Vor dem Hintergrund des durch die EU-DSGVO ab Mai 2018 geänderten Datenschutzrechts werden konkrete Formulierungsvorschläge für Einwilligungserklärungen zeitnah in einem eigenständigen Vorhaben trägerübergreifend erörtert und abgestimmt. Bis auf Weiteres werden an dieser Stelle trägerspezifische Einwilligungserklärungen zur Datenverarbeitung (u.a. Datenerhebung, -verwendung, -übermittlung) verwendet.

Information

Es gelten die Pflichten zur Mitwirkung und die Folgen fehlender Mitwirkung, über die ich im Rahmen der Antragstellung informiert wurde.

Unterschrift des Antragstellers

Dieser Mustervordruck wurde von der Fachgruppe „Reha-Prozess“ auf Ebene der BAR erarbeitet.