Mustervordrucke Teilhabeplanung

Teil III - Zusammenfassung der Feststellungen, Teilhabeplan

Datum des Anlass gebenden Antrags: Datum eintragen
Leistender Rehabilitationsträger, sofern abweichend von dem für die Teilhabeplanung verantwortlichen Rehabilitationsträger:	Eintragen
Datum eintragen
Beginn der Planung: Datum eintragen	Stand der Planung: Datum eintragen
Teilhabeplan verbindet mehrere separate Verwaltungsverfahren:

Angaben zur Person

Name, Vornamen Eintragen	Telefon Eintragen
Fax Eintragen	E-Mail Eintragen
Geburtsname Eintragen	Geburtsdatum Datum eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen
Staatsangehörigkeit Eintragen	Geschlecht Auswählen
ggf. Aufenthaltsgenehmigung bis Datum eintragen	ggf. Aufenthaltsort Eintragen
Familienstand Eintragen
erlernter Beruf Eintragen
zuletzt ausgeübte Tätigkeit, Angaben zum Arbeitgeber Eintragen
arbeitslos seit Datum eintragen	arbeitsunfähig seit Datum eintragen

Erziehungsberechtigter / Betreuer / Bevollmächtigte

Name, Vornamen Eintragen	Telefon Eintragen
Fax Eintragen	E-Mail Eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen
Betreuungsverhältnis Eintragen	eingeleitet am Datum eintragen
Betreuungsverhältnis eingeleitet durch Eintragen	Aktenzeichen Eintragen

Behandelnde Ärzte

Name Eintragen	Telefon Eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen
Name Eintragen	Telefon Eintragen
Straße, Hausnummer Eintragen
PLZ Eintragen	Wohnort Eintragen

Nach § 15 SGB IX beteiligte Rehabilitationsträger

Beteiligte Rehabilitationsträger	Splitting § 15 Abs. 1	Beteiligung § 15 Abs. 2	Leistungserbringung im eigenen Namen nach § 15 Abs. 3 S. 1	Zeitpunkt der Beteiligung	Zeitpunkt der Rückmeldung
Eintragen	Datum eintragen	Datum eintragen
Eintragen	Datum eintragen	Datum eintragen
Eintragen	Datum eintragen	Datum eintragen

Weitere bei der Teilhabeplanung beteiligte Rehabilitationsträger, insbesondere bei verbundenen Verwaltungsverfahren

Beteiligte Rehabilitationsträger	Zeitpunkt der Beteiligung	Zeitpunkt der Rückmeldung
Eintragen	Datum eintragen	Datum eintragen
Eintragen	Datum eintragen	Datum eintragen
Eintragen	Datum eintragen	Datum eintragen

Separat beantragte Leistungen zur Teilhabe

Art der Leistung	Antrag vom	Leistender Reha- bilitationsträger	Bewilligt	Datum	Zeitraum*	Ort*	Einrichtung*
Eintragen	Datum	Eintragen	Datum	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Datum	Eintragen	Datum	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Datum	Eintragen	Datum	Eintragen	Eintragen	Eintragen

*soweit bereits feststehend

a) Sofern ein unter 6) aufgeführtes separates Verwaltungsverfahren in dieser Teilhabeplanung nicht berücksichtigt sein sollte:

Begründung eines fehlenden zeitlichen und sachlichen Zusammenhangs Eintragen

Wurden andere öffentliche Stellen an der Teilhabeplanung beteiligt?

Pflegekasse
Integrationsamt
Jobcenter
Betreuer bzw. Betreuungsbehörde

Ergebnisse Eintragen

Hat eine Teilhabeplankonferenz stattgefunden?

ja, am Datum eintragen	nein, weil Eintragen
Zusammenfassung der Ergebnisse Eintragen

Zusammenfassung des insgesamt festgestellten Bedarfs mit Bezug zu Teilhabezielen und Wünschen des Antragstellers

(einschließlich Angaben zu den jeweils eingesetzten Instrumenten der Bedarfsermittlung,

vgl. Teil II, Feststellungen beteiligter Rehabilitationsträger)

Eintragen

Weitere zentrale Aspekte

Belange pflegender Angehöriger bei der Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation

Eintragen

Gutachterliche Stellungnahme der Bundesagentur für Arbeit angefordert

ja ☐ nein ☐

Ergebnis Eintragen

Ggf. abweichende Sichtweisen des Leistungsberechtigten in Bezug auf aktuelle Situation, Bedarfe, Ziele und Leistungen

Eintragen

Zeitliche Planung / Ausgestaltung

Art und Umfang der Leistung	Rehabilitationsträger	Leistungskoordination: Angaben zur inhaltlichen und zeitlichen Verknüpfung der Leistungen	Zeitraum Ort	Leistungserbringung durch folgende Dienste bzw Einrichtungen
Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen
Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen	Eintragen

Sonstige Anmerkungen

(z.B. Verfahrensgang, Anlagen, weitere für die Erreichung der Teilhabeziele relevante Sozialleistungen)

Eintragen

Teilhabeplan wurde erstellt von:
Name: Eintragen
Anschrift/Institution: Eintragen
Tel./Fax/E-Mail: Eintragen
Unterschrift:

Wir bitten alle Beteiligten, mögliche Hinweise, die zu Änderungen/Anpassungen des Teilhabeplanes führen könnten, umgehend der o.g. Person mitzuteilen.

Erklärung des Antragstellers:

Eingetretene Änderungen gegenüber den gemachten Angaben werde ich unverzüglich mitteilen.

Hinweis: Vor dem Hintergrund des durch die EU-DSGVO ab Mai 2018 geänderten Datenschutzrechts werden konkrete Formulierungsvorschläge für Einwilligungserklärungen zeitnah in einem eigenständigen Vorhaben trägerübergreifend erörtert und abgestimmt. Bis auf Weiteres werden an dieser Stelle trägerspezifische Einwilligungserklärungen zur Datenverarbeitung (u.a. Datenerhebung, -verwendung, -übermittlung) verwendet.

Unterschrift des Antragstellers

Dieser Mustervordruck wurde von der Fachgruppe „Reha-Prozess“ auf Ebene der BAR erarbeitet. Dieser Mustervordruck wurde von der Fachgruppe „Reha-Prozess“ auf Ebene der BAR erarbeitet. Dieser Mustervordruck wurde von der Fachgruppe „Reha-Prozess“ auf Ebene der BAR erarbeitet.